Je veux maigrir : moins de glucides ou moins de calories? Ce que dit la science...

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Pour beaucoup de médecins, l’obésité s’explique par le fait qu’on mange trop, et qu’on ne bouge pas assez. Mais selon un modèle alternatif, ce sont les

glucides à index glycémique élevé et leur effet sur l’insuline qui sont en cause. Explications.

Deux visions s’affrontent depuis plusieurs décennies pour tenter d’expliquer l’épidémie d’obésité et de surpoids. Elles conduisent à des préconisations opposées.

La vision traditionnelle du surpoids et de l’obésité, c’est qu’on grossit parce qu’on consomme plus de calories qu’on en dépense. Il suffirait donc de diminuer les calories qu'on avale pour maigrir. C’est le principe du célèbre « mangez moins et bougez plus ». Le problème, c’est qu’à long terme, les régimes hypocaloriques restent peu efficaces.

Un modèle alternatif est proposé par le Dr David Ludwig et le Dr Cara Ebbeling (Centre de prévention de l'obésité, Hôpital pour enfants de Boston) dans un article récent : selon eux, tous les aliments n’ont pas le même impact sur les graisses corporelles. L’alimentation moderne, riche en glucides transformés, favorise une réponse hormonale qui conduit à transformer les calories apportées par ces aliments en graisses corporelles. Ce modèle conduit donc à conseiller une alimentation plus pauvre en glucides, ou avec des glucides à index glycémique (IG) et charge glycémique (CG) bas.

Le modèle traditionnel

Selon ce modèle, « une calorie est une calorie » : les calories issues des graisses ne sont pas différentes de celles des glucides ou des protéines dans leur capacité à favoriser la prise de poids, dès lors que la consommation énergétique reste constante.

Si l’obésité est devenue planétaire, expliquent les défenseurs du modèle classique, c’est, pour résumer, parce qu’on a accès plus qu’autrefois à une nourriture abondante et pas chère, qui favorise la surconsommation, tandis que les dépenses énergétiques, principalement le niveau d’activité physique n’ont cessé de baisser. Donc, toujours à calories constantes, ce n’est pas en diminuant tel ou tel macronutriment dans l’alimentation que l’on fera maigrir les gens. Une calorie reste une calorie.

Les partisans de ce modèle rappellent qu’il marche très bien dans les études contrôlées de quelques semaines ou quelques mois. S’il est mis en échec dans les études qui ont duré plus d’un an, c’est notamment parce que :

Il existe des mécanismes physiologiques efficaces contre la perte excessive de poids.
Les patients trouvent difficile de maintenir leurs efforts longtemps (95 % des obèses reprennent la totalité de leur poids si ce n’est plus, après une restriction calorique).
Le contexte socio-économique et alimentaire actuel (disponibilité alimentaire constante, publicité, incitation à la consommation) n’est pas favorable.

Le modèle glucides-insuline

Selon ce modèle, les calories venant des glucides transformés, entraînent une sécrétion élevée d’insuline (par le pancréas), ce qui conduit à les stocker préférentiellement dans le tissu adipeux. Il reste donc trop peu de calories dans le sang pour freiner l’appétit. Ce modèle est donc centré sur l’hypersécrétion d’insuline, déjà liée au vieillissement, mais qui serait en plus par son rôle anabolisant, la principale responsable de l’épidémie d’obésité actuelle.

Toujours selon ce modèle, tout ce qui stimule l’insuline est susceptible de faire grossir. C’est donc le cas des aliments à IG élevé puisqu’ils élèvent le sucre sanguin de manière marquée : la plupart des produits céréaliers raffinés, les sodas et jus de fruits. Au contraire, les aliments à IG bas ou modéré comme les légumes, les fruits entiers, les céréales complètes (peu transformées) ont un effet limité sur a glycémie, et donc sur l’insuline. La charge glycémique, qui tient compte des glucides disponibles dans une ration, et de leur IG, prédit 90% de la variance de la glycémie qui suit un repas.

Il s'ensuit que ce n’est pas l’excès de calories qui conduit à l’obésité et au surpoids, mais c’est plutôt l’adiposité, créée par des aliments à CG élevée, qui conduit à manger plus. De ce point de vue, un régime hypocalorique, pauvre en graisses, comme cela est souvent préconisé pour maigrir, peut avoir des conséquences néfastes puisqu’il diminue encore le niveau d’énergie dans le sang (hypoglycémie), ce qui déclenche le besoin de s’alimenter.

Ce modèle est soutenu par des observations chez l’animal : le niveau de sécrétion d’insuline déterminé génétiquement prédit l’indice de masse corporelle. Dans une étude publiée dans le Lancet, le Dr Ludwig a trouvé que des rats nourris avec un régime à IG élévé pendant 18 semainesaccumulent plus de graisses corporelles (97,8 grammes contre 57,3 grammes) et ont moins de masse maigre (muscles) que les rats qui ont reçu un régime à IG bas. Ces rats avaient aussi une glycémie et un niveau d'insuline plus élevés. Ceci a été observé chez la souris aussi, après 9 semaines. "Il n'est pas possible d'expliquer ces résultats par le modèle conventionnel", fait remarquer David Ludwig.

L'hypothèse défendue par David Ludwig est aussi soutenue par plusieurs études (mais pas toutes) chez l’homme : les études prospectives concluent en général qu’une alimentation à IG et CG bas est préférable à une alimentation pauvre en graisses pour ce qui est de la minceur. Les essais cliniques à court terme, en revanche, ne valident pas ce modèle mais des essais plus longs ont trouvé des bénéfices avec les régimes IG et CG bas, ou avec des régimes low-carb.

David Ludwig précise que ce modèle ne peut pas expliquer tous les cas d’obésité et qu’il reste incomplet. Cependant, pour lui, en l’état actuel des connaissances, c’est l’une des meilleures réponses pour stopper – et inverser – la courbe de l’obésité.

Lire aussi : Dr David Ludwig : tout le monde devrait suivre une alimentation à index glycémique bas

Une maladie encore mal comprise

Un éditorial de Kevin Hall et Stephen Guyenet en réponse à la publication du Dr Ludwig tente de modérer les conclusions avancées par les deux modèles. Son auteur, qui travaille à l'Institut national du diabète (Bethesda, Maryland) s'accorde sur l'incomplétude et les faiblesses majeures du modèle standard. Cependant, il affirme aussi que les preuves scientifiques actuelles ne permettent pas de considérer les glucides à IG et CG élevés et l'excès d'insuline comme cause principale de l'obésité, bien que ces paramètres semblent indéniablement jouer un rôle. Il souligne que l'obésité reste une maladie très complexe aux causes multiples et difficile à relier entre elles.

"Bien que les glucides raffinés puissent contribuer au développement de l'obésité et que les régimes low-carb puissent entraîner une perte de graisse corporelle, le modèle glucides-insuline n'est pas nécessairement le mécanisme sous-jacent", écrivent-ils. (...) "Nous croyons que l'obésité est un trouble étiologique plus hétérogène qui comprend des combinaisons de facteurs génétiques, métaboliques, hormonaux, psychologiques, comportementaux, environnementaux, économiques et sociétaux. Bien qu'il soit plausible que des variables liées à la signalisation de l'insuline puissent être impliquées dans la pathogenèse de l'obésité, l'hypothèse selon laquelle la sécrétion d'insuline stimulée par les glucides est la principale cause de l'obésité par les effets directs sur les adipocytes est difficile à concilier avec les preuves scientifiques actuelles."

En pratique

Sur la base des hypothèses avancées par le Dr Ludwig (qui sont contestées par une partie de la communauté des chercheurs), les personnes qui ont une résistance à l’insuline ou qui sécrètent des grandes quantités d’insuline en réponse à un repas à CG élevée, pourraient avoir intérêt à opter pour une alimentation à CG basse ou un régime low-carb. Les autres pourraient trouver un intérêt à suivre un régime hypocalorique ou pauvre en graisses.

Voici la liste des recommandations du Pr Ludwig, sur la base du modèle glucides-insuline :

Réduire les produits raffinés, frits, contenant des sucres ajoutés, à CG élevée avec une faible densité nutritionnelle.
Faire la part belle aux végétaux à faible CG (céréales complètes, légumineuses, légumes et fruits entiers, etc.)
Si on consomme des produits céréaliers, choisir des aliments complets, à base de farine intégrale, avec levain
Augmenter son apport en bonnes graisses (noix, avocat, huile d’olive, etc.).
Maintenir un apport en protéine adéquat, mais pas excessif, sans omettre les sources de protéines végétales qui ont toutes unIG bas.

Plus spécifiquement, pour les individus ayant une résistance à l’insuline sévère, un syndrome métabolique ou un diabète de type 2, la restriction des glucides et leur remplacement par les graisses est susceptible d’apporter les bénéfices les plus importants. En pratique, régime low-carb/LCHF ou cétogène.

Référence :

Ludwig DS, Ebbeling CB. The Carbohydrate-Insulin Model of ObesityBeyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med. Published online July 02, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.2933